Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia en el mundo actual. Dentro de ellos el trastorno distímico es uno de los más frecuentes, siendo uno de los trastornos de frecuencia en nuestros tiempos. Si bien la distimia es un trastorno leve en relación a los otros cuadros afectivos, sus características afectan la calidad de vida en forma crónica de quienes la padecen.
En el DSM IV (1994), se cambió el término “distimia” por “trastorno distímico”. Un nuevo cambio aparece en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) es la modificación categórica de la distimia, cuyo nombre ha sido reemplazado por el de trastorno depresivo persistente.
Distimia se emplea para calificar una alteración del estado de ánimo, una depresión leve, de carácter crónico, que se inicia generalmente en la niñez tardía o adolescencia y cuya evolución es prolongada. Hay personas que han estado así prácticamente toda su vida. Algunos autores hablan de «personalidad depresiva» en estos casos. Muchas personas con distimia llegan a creer que «ellas son así», y no identifican la distimia como una condición patológica, sino como un estado normal de su forma de ser.
La distimia es causa frecuente de malestar personal, y de malestar familiar. Las personas con distimia suelen estar irritadas, agresivas, con facilidad para entrar en discusiones, tienen tendencia al autoreproche, poca capacidad para disfrutar y con una baja tolerancia a las frustraciones. Con frecuencia se las califica de «amargadas», o como pesimistas, tristes o introvertidas.
En la mayoría de los casos su área sexual esta significativamente afectada, en muchas ocasiones, su libido ha bajado de manera notoria o ya no existe. Comenzamos a indagar razones para que dicha área se vea afectada y en muchas ocasiones, lo que hay detrás es un cuadro de distimia
La tienden a padecer aquellas personas que su vida ha estado invadida de mucho estrés y tensión y las personas que la padecen se sienten muy cansadas, se quedan dormidas, llegan tarde al trabajo, su vida sexual es nuy poco activa y no tienen interés en socializar.Esto pudiera traer otras consecuencias como pérdida de trabajo, dificultades matrimoniales, baja autoestima o, simplemente, frustración consigo mismo.
También es posible que las personas que tienen el trastorno distímico presenten períodos de estado de ánimo normal que duren hasta dos meses y que sus familiares y amigos no sepan que su ser querido está deprimido, porque la persona distímica es funcional, es decir realiza una actividad habitual aunque sea con desgano.
Sin embargo a pesar de ser un trastorno frecuente en la población, generalmente joven, éste es mucho menos identificado que otros trastornos depresivos, en la práctica médica, la distimia no suele diagnosticarse ni tratarse, debiéndose a muchas causas, entre ellas una educación médica inadecuada, restricciones de tiempo en la consulta médica.
DEFINICIÓN
Alguno la define como “mal humor” y porque “el individuo está habitualmente triste, introvertido, melancólico, excesivamente consciente, incapaz de alegría y preocupado por su insuficiencia personal”.
Lo que caracteriza a la distimia son los síntomas depresivos de bajo grado, fundamentalmente de tipo subjetivo (humor y cognición) y la ausencia de signos objetivos (psicomotores y vegetativos).
El término “distimia” significa enfermedad del humor, implica una disforia temperamental, o sea, una tendencia innata a experimentar el humor deprimido. Por el contrario “neurosis depresiva” implica un patrón de pensamiento y conducta desadaptativo y repetitivo que desemboca en una depresión. A los pacientes de este segundo grupo se les describe a menudo como personas ansiosas, obsesivas, y proclives a la somatización.
Se pueden ver dos tipos de trastorno distímico: el esporádico, con un 85% de los casos, en el que el paciente tiene más días deprimidos que no, no hay eutimia sostenida de más de 2 meses, ni tampoco se dan síntomas depresivos durante 2 semanas o más. Son pacientes cuyo estado de ánimo cambia de deprimido a normal de forma esporádica.
El otro tipo de distimia es menos frecuente: más crónico, con síntomas depresivos todos los días, pero sin ser una depresión mayor.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días,( se siente triste o vacío o llora).
EPIDEMIOLOGÍA
La distimia se presenta en el 5-6% de la población general. Es más frecuente en mujeres menores a 64 años en comparación con los hombres de cualquier edad. Otros grupos poblaciones donde es común son los solteros, jóvenes y personas con bajos ingresos.
Por otra parte, puede ser diagnóstico comórbido de otras enfermedades mentales como el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad (especialmente el de pánico), el abuso de sustancias y el trastorno límite de la personalidad.
Un estudio publicado en 2012 encontró que, a nivel mundial, la prevalencia anual de distimia sobrepasa las 105 millones de personas (alrededor de 1.53% de la población mundial). En este sentido, es ligeramente más común en mujeres (1.81%) que en los hombres (1.26%)
ETIOLOGÍA
Un tema esencial referente a la causa del trastorno distímico es si está relacionado con otros trastornos psiquiátricos, incluidos el trastorno depresivo mayor y el trastorno límite de la personalidad. Las distimias guardan numerosas coincidencias evolutivas, familiares, biológicas e incluso, terapéuticas con las depresiones mayores.
La categoría de la distimia se ha mostrado muy heterogénea, algunos aspectos biológicos sobre el trastorno distímico apoyan su inclusión en el grupo de los trastornos del estado de ánimo; otros estudios cuestionan esta asociación.
Una hipótesis que se deriva de los datos disponibles es que la base biológica para los síntomas de este trastorno y para los del trastorno depresivo mayor son similares; no obstante, las bases biológicas para la fisiopatología subyacente en ambos trastornos, son diferentes.
Estudios de sueño. Uno de los aspectos más estudiados ha sido la latencia REM (tiempo transcurrido desde el inicio del sueño hasta el inicio de la fase de movimientos oculares rápidos). En sujetos normales este tiempo se sitúa alrededor de 90 minutos (70-120 minutos). Sin embargo, se ha constatado que esta latencia está reducida en las depresiones primarias.
Estudios neuroendocrinos. Los dos ejes neuroendocrinos más estudiados en el trastorno depresivo mayor y en el trastorno distímico son el eje adrenal y el tiroideo, que se han examinado utilizando el test de la supresión de la dexametasona (TSD), y el test de la estimulación de la liberación de la hormona tirotropina (TRH), respectivamente.
Aunque los estudios no son del todo uniformes, la mayoría indican que los pacientes con un trastorno distímico tienen menos probabilidades de presentar resultados anormales en el TSD que los pacientes con un trastorno depresivo mayor.
DIAGNÓSTICO
Los criterios requieren la presencia de un ánimo deprimido la mayoría del tiempo durante al menos dos años (un año para niños y adolescentes). Para cumplir los criterios diagnósticos, el paciente no debería presentar síntomas que permitiesen diagnosticar un trastorno depresivo mayor. El paciente no debe haber sufrido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco.
Criterios DSM-V (clasificación de la APA: American Psyshiatric Association) para el diagnóstico de trastorno distímico:
Estado de ánimo crónicamente deprimido comunicado por el sujeto, u observado por los demás, que se presenta la mayor parte del día de la mayoría de los días a lo largo de 2 años como mínimo. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
Durante los períodos depresivos, están presentes como mínimo, dos de los siguientes síntomas:
Pérdida o aumento de apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Falta de energía o fatiga.
Baja autoestima.
Disminución del rendimiento sexual
Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
Sentimientos de desesperanza.
Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o un trastorno delirante.
Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ( una droga, un medicamento) o enfermedad médica (hipotiroidismo).
Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Criterios CIE-10 (clasificación de la OMS)para el diagnóstico de trastorno distímico:
Presencia de un periodo de al menos 2 años de un estado de ánimo deprimido en forma continua o constantemente recurrente.
Los períodos de depresión no tienen la gravedad suficiente como para cumplir criterios de trastorno depresivo.
Por lo menos en algunos períodos deben hallarse tres o más de los síntomas siguientes:
Disminución de vitalidad o actividad.
Insomnio.
Pérdida de confianza o sentimientos de inferioridad.
Dificultad para concentrarse.
Llanto fácil.
Pérdida de interés por actividades sexuales u otras placenteras.
Sentimientos de desesperanza.
Sentimientos de incapacidad respecto a las responsabilidades habituales.
Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
Aislamiento social.
Menor locuacidad de lo habitual.
Propensión a la anhedonia (falta de capacidad para el disfrute de situaciones placenteras)
Tendencia a somatizar en forma de mareos o cefaleas.
Falta de deseo sexual y de fantasías sexuales se le conoce médicamente bajo el nombre de: deseo sexual hipoactivo
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Entre éstos se incluyen los cambios entre el apetito o en los patrones de sueño. La baja autoestima, la pérdida de energía, el retardo psicomotor, la disminución del impulso sexual, y la preocupación obsesiva por asuntos de salud.
El pesimismo, la desesperanza y la indefensión hacen que a estos pacientes se les vea como personas masoquistas. No obstante, si el pesimismo se dirige hacia el exterior, los pacientes pueden despotricar del mundo y quejarse de que son maltratados por sus familiares, hijos, padres, amigos, y por todo el sistema.
También pueden presentar Alexitimia que es un trastorno en la forma de procesar las emociones; es la incapacidad de un sujeto para identificar sus emociones y, por tanto, expresarlas. El individuo no entiende lo que siente ni sabe describirlo.
Entre los años 50 y 60, los psiquiatras Peter E. Sifneos y John C. Nemiah, del Beth Israel Hospital, en Harvard, observaron que muchos de sus pacientes tenían serias dificultades para hablar de sus emociones, eran rígidos, cuadriculados y no usaban la fantasía. En 1972, Sifneos acuñó el término Alexitimia, del griego A: “falta”; LEXIS: “palabra”, THYMOS: “afecto”, que significa literalmente “ausencia de verbalización de afectos”.
La Alexitimia puede resultar un trastorno curioso, pero está muy extendido entre la población, afectando a una de cada siete personas. Cerca del 8% de los hombres y el 1,8 % de las mujeres son alexitímicos, así como lo padecen el 30 % de las personas con problemas psicológicos y el 85% de quienes padecen autismo.
El deterioro del funcionamiento social es a veces la razón por la que consultan los pacientes con un trastorno distímico. De hecho, el divorcio, el desempleo, y las dificultades sociales son problemas comunes en estos pacientes.
Pueden quejarse de dificultades para concentrarse y de que su rendimiento laboral y académico se está resintiendo. Debido a las quejas físicas, los pacientes pueden perder días de trabajo y ocasiones en la que disfrutar del contacto social.
Los pacientes con este trastorno pueden presentar problemas de pareja que resultan de una disfunción sexual, o de la incapacidad para mantener una intimidad o empatía emocional.
CURSO Y PRONÓSTICO
Aproximadamente un 50% de los pacientes con un trastorno distímico experimentan un inicio temprano, los pacientes sufren estos síntomas durante décadas antes de consultar con el psiquiatra.
Las personas afectadas pueden considerar el inicio temprano de su trastorno simplemente como parte de la vida. Estos pacientes presentan un riesgo mayor de desarrollar más tarde un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar I.
De presentarse, los periodos libres de síntomas no sobrepasan los dos meses seguidos y si persisten durante más de dos años se pueden cumplir con los criterios para un trastorno depresivo mayor y nunca ha tenido episodios maníacos o hipomaníacos y no cumple con los criterios para la ciclotimia.
El pronóstico para los pacientes con un trastorno distímico es variable, solo un 25% de los pacientes con un trastorno distímico nunca consiguen una remisión completa.
TRATAMIENTO
PSICOTERAPIA
La tendencia actual en los tratamientos psicológicos es más bién ecléctica y utiliza todos los paradigmas anteriores, así como elementos de la Gestalt, humanistas y terapia de grupo en algunos casos, en un intento que el paciente cambie su relato vital, su narrativa repetitiva, su modo de ver las cosas y centrarse más en el aquí y ahora, para que no recurra siempre al mismo patrón, como entrando “en bucle”.
Se debe cambiar el dar vueltas y más vueltas sin poder establecer contacto con su entorno de una manera satisfactoria con el fin de no repetir, una vez tras otra, las formas rígidas que se aprendieron en el pasado, unos comportamientos que tal vez fueran útiles en el ayer pero que se convierten en inadecuadas en el momento actual
FARMACOTERAPIA
En las personas con disfunción sexual, se debe ser especialmente cuidadoso en la elección del medicamento, ya que los inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina (IRSS), son los que más pueden tener efectos secundarios en este tipo de personas.
Las investigaciones iniciales indican que el bupropión, que actua por la vía de dopamina y noradrenalina puede ser un tratamiento efectivo para los pacientes con un trastorno distímico, otro candidato puede ser agomelatina que tiene un mecanismo de acción sobre melatonina, dopamina y noradrenalina, otros a considerar serían duloxetina y trazodona. Los simpatomiméticos, también pueden utilizarse en determinados pacientes.
Cuando se utiliza un antidepresivo en el tratamiento del trastorno distímico deberían usarse las máximas dosis toleradas mediante un mínimo de ocho semanas, antes de que el especialista concluya que el tratamiento no fue efectivo.
Si un tratamiento no fue efectivo, el especialista debería reconsiderar el diagnóstico, en especial, en lo que se refiere a la posibilidad de una patología médica subyacente (p. ej., un trastorno tiroideo) o un trastorno por déficit de atención en el adulto.
Si tras una reconsideración del diagnostico diferencial se mantiene el trastorno distímico como el más probable, el especialista debería seguir la misma estrategia terapéutica que seguiría en el caso de un trastorno depresivo mayor.